涞水县人民政府
部门动态
部门动态 您的位置:首页 > 政府信息公开> 工作动态> 部门动态
2021年城乡居民门诊慢(特)病、“两病”门诊用药报销政策及申报流程
2021-11-04 返回列表



涞水县2021年城乡居民门诊慢(特)病、“两病”门诊用药报销政策及申报流程




一、门诊慢(特)病报销政策及申报流程

(一)门诊慢性病

1.病种范围。阻塞性肺气肿(慢性阻塞性肺气肿)、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、干燥综合征、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

2.报销待遇。实行限额管理。成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年800元,学生儿童起付标准金为每年500元。起付金以上部分,门诊慢性病报销比例为60%,乙类费用先行按规定自负部分费用后按报销比例支付。每人每年单种病最高支付限额1500元。同时患有两种及以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额3000元。



(二)门诊特殊病

1.病种范围。恶性肿瘤(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病)门诊放化疗、脏器移植(异体器官移植术后、骨髓移植)、透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病、动脉性肺动脉高压、噬血细胞综合征(限儿童)、免疫性血小板减少症(限儿童)。此外,学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

2.报销待遇。按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准,起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定,医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。



(三)门诊慢(特)病申报流程。

自2021年7月1日,在全省范围实行门诊慢(特)病网上随时申报、医疗机构评审认定新模式。医保经办机构不再收取纸质申报资料。分两步走:

步骤一:个人网上自主申报

参保患者需要提前准备好住院病历原始复印件及身份证原件,在智能手机上做如下操作:

1.关注“河北省医疗保障局”微信公众号;

2.点击“公共服务”;

3.点击“河北智慧医保平台”;

4.新用户注册。首次注册登录的,系统提示需要进行实名认证。实名制认证时首先选择验证方式,对于已申领“医保电子凭证”的参保患者,直接输入医保电子凭证密码;对于未申领“医保电子凭证”的参保患者需要选择手动输入社保卡卡号及密码(社保卡号输入大写FC开头的数字,若社保卡未修改过密码,输入初始密码123456)。

5.注册完成后登录,选择:门慢门特申报;

6.根据病种选择:慢病申报(门诊慢性病)或特殊病申报(门诊大病);

7.选择:为本人申报或为他人申报(如为他人申报需手动填写患者基本信息);

8.自主选择申报病种、认定医院、认定科室,点击上传材料,按要求把相关资料拍照上传;

9.系统提示“申报成功”,并提示“30日内带病例等相关资料去所选择的鉴定医疗机构进行现场认定,逾期将重新进行申报”。至此,网上自主申报程序完成。

步骤二:医疗机构现场认定

参保患者在网上申报成功后,30日内带病例等相关资料到所选择的鉴定医疗机构进行现场认定。

1.网上申报选择县医院的,持相关资料到县医院一楼医保科进行现场认定;联系电话:4522795

2.网上申报选择县中医院、县妇幼保健院的,现场认定前,先致电医保科电话4532066,按照工作人员指导,带有关资料找相关医师认定。

3.网上申报选择门墩山医院和乡镇卫生院的,持相关资料直接到医疗机构进行现场认定;门墩山医院只能鉴定“精神系统疾病”,有认定资格的乡镇卫生院只能进行“糖尿病、高血压”病种的初审。

重点提示:

1.医疗机构认定成功后系统自动标识,经办机构不再发放《门诊慢性病证》,门诊就医只需出示患者社保卡即可;

2.自主申报操作过程中如有疑问请拨打:4532106转3


(四)就诊、购药与结算。门诊慢(特)病患者凭本人医保电子凭证、社保卡到省域内门诊慢(特)病定点医药机构就诊、购药;个人只需结算个人负担部分,其他政策范围内合规费用由统筹基金及城乡居民大病保险资金支付;患者购药每次不超过三个月药量。省内异地门诊慢(特)病直接结算限定全省二级及以上定点医疗机构。在省域外公立医疗机构门诊就医发生的费用,需在次年1月5日到25日期间将有关资料交县城乡医保中心办理报销手续,对未在上述规定时间办理报销手续的,视为自动放弃该部分门诊慢(特)病待遇。



(五)零星报销需提供的资料。本人社保卡(或身份证)复印件;本人社保卡(或农商银行卡)的交易凭条;诊断证明、门诊病历、门诊票据原件(机打票据)、费用明细单、处方等。门诊大病中,恶性肿瘤放化疗必须提供诊断证明、门诊放化疗记录;肾透析必须提供诊断证明、门诊透析记录;以上资料必须加盖医院公章。


二、高血压、糖尿病(简称“两病”)门诊用药报销及认定程序

      (一)报销政策。参加城乡居民医保,在二级及以下城乡医保定点公立医院认定通过的需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢(特)病评审人员)门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付。在二级及以下城乡医保定点公立医院门诊发生报销范围内统筹基金报销比例为50%,不设起付线,统筹基金最高支付限额高血压为225元/年/人,糖尿病为375元/年/人,对同时患有“两病”的保障对象,分别享受相应待遇。

(二)认定程序。参保人员到参保地二级及以下医保定点公立医疗机构(不包括村卫生室、诊所)就诊,由就诊医疗机构具有资质的医务人员依据诊断标准进行诊断及确诊,在居民医保信息系统对患者进行标识。参保患者自被标识起,在全省二级及以下定点医疗机构购药时,可直接结算。


涞水县人民政府 主办单位:涞水县人民政府 联系电话:0312-4522102 邮箱:lsxzfwz@163.com 地址:河北省保定市